心力衰竭并心律失常的治疗？

  （1）无症状性、非持续性室性和室上性心律失常不主张抗心律失常药物治疗。

  （2）持续性室性心动过速、心室颤动、曾经猝死复苏、室上性心动过速伴快速心室率或血液动力学不稳定者，应给予治疗，治疗原则与非心力衰竭者相同。

  （3）Ⅰ类抗心律失常药不宜用于心力衰竭患者，除非是短期应用于难治性、致死性心律失常。

  （4）I类抗心律失常药胺碘酮可抑制心律失常且不增加心力衰竭患者的死亡危险性，故优于Ⅰ类或其他Ⅲ类药物，推荐应用于心力衰竭合并心律失常的患者治疗。

  （5）胺碘酮对预防心力衰竭猝死或延长生存尚无确切有效的证据，且有一定的毒性，因而不推荐预防性应用，特别是已在应用ACE抑制剂和B受体阻滞剂的患者。

  （6）任何心力衰竭并心律失常患者，均应注重寻找和去除各种可能引起心律失常的原因。如心力衰竭未控制，心肌缺血，低钟、低镁血症，药物的致心律失常作用，特别是各种正性肌力药和血管扩张剂。

    心力衰竭的抗凝、抗血小板治疗如何？

    心力衰竭时，扩张且低动力的心腔，以及促凝因子活性的增高可能有较高血栓栓塞事件危险。临床研究提示，心力衰竭时血栓栓塞事件的年发生率大约在1%~3%左右。至今尚无在心力衰竭患者中，使用华法林或其他抗血栓药物预防血栓栓塞事件的对照研究，几项回顾性的分析也未得到一致结果。有关心力衰竭时的抗凝治疗可参照下列原则：

  （1）心力衰竭伴房颤及心力衰竭有血栓栓塞史的患者，必须长期抗凝治疗，常规方法可口服华法林，并调整剂量使其保持在国际标准化比值2-3之间。

  （2）极低LVEF值、左室室壁瘤、显著心脏扩大、心腔内有血栓存在，这些指标在评估血栓栓塞危险中的意义尚未明确，也缺乏长期抗凝效果的评价。但有些医师对上述情况仍给予抗凝治疗以预防可能发生的血栓栓塞事件。

  （3）抗血小板治疗常用于预防心力衰竭患者发生冠状动脉事件，而对心力衰竭本身的适应证尚未建立。

    CRT 的成功率为92%，并发症主要为：1/3病人的心内电极位置不理想，电极脱位占5%~10%；起搏电极阔值偏高、心包填塞、冠状静脉窦夹层、刺激膈神经跳动、囊袋感染率升高以及双心室感知可抑制自身工作等。影响CRT功能的因素有电极位置、起搏程序、配合理想的药物、不同的心衰病因如大面积心梗后，CRT效果不如扩张型心肌病。需重视CRT对心肌耗氧量的影响，同时注意充血性心衰病人是否存在房内传导阻滞、房室传导延迟和心室内传导延迟。随着CRT治疗时间的延长，心功能改善日渐明显，3个月时效果较为显著。

    有2/3的心衰病人经CRT治疗再同步效果不好，主要原因可能是心脏的机械同步与电同步是两回事。充血性心衰时心脏机械同步和电同步均受损害，宽的QRS波增加左室的机械性不同步，而双室起搏本身对窄QRS与宽QRS的作用是一样的，但机械不同步与电的不同步相关性不是很好。因此，QRS的宽度不应成为CRT治疗的唯一选择标准。目前，测量心脏机械不同步的方法是核磁和同位素扫描，但其价格昂贵。今后，有发展前途和应用价值的测量工具是心脏组织彩色多普勒，已有的试验结果表明，组织多普勒能很好地分辨CRT治疗前室间隔与左室后壁不同步，治疗后心脏室间隔与左室后壁不同步的改善情况。不同步有3种情况，即房室不同步，左、右心室不同步和心室内不同步，其中以心室内不同步更为重要。